Ссылка на статью


Рекомендации:

1) Тяжелые пациенты: предлагается применение антикоагуляции профилактической интенсивности, нежели чем средней интенсивности или терапевтической интенсивности, у пациентов с тяжелым заболеванием, связанным с COVID-19, у которых нет подозрения или подтвержденной венозной тромбоэмболии.

Заметки: индивидуальная оценка риска тромбоза и кровотечения у пациента является важной при принятии решения об интенсивности антикоагуляции. Существуют модели оценки риска для расчета риска тромбоза и кровотечения у госпитализированных больных, но эти модели не были валидированы у пациентов с COVID-19. Панель экспертов отмечает, что антикоагуляция более высокой интенсивности может быть предпочтительной у пациентов, оцененных как имеющих высокий тромботический риск и низкий риск кровотечения.

В настоящее время нет прямых доказательств высокого качества, сравнивающих разные виды антикоагулянтов. Подбор определенного препарата (например, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин и т.д.) может быть основан на наличии препарата, требуемых ресурсов, опыта с данным препаратом, и с целью минимизации использования СИЗ или экспозиции сотрудников инфицированными COVID-19 пациентами, а также специфическими для пациента факторами (например, функции почек, анамнез гепарин-индуцированной тромбоцитопении, при подозрении на проблемы с всасыванием из ЖКТ).

Данная рекомендация не относится к пациентам, которым требуется антикоагуляция для предупреждения тромбирования экстракорпорального контура, таким как пациентам на экстракорпоральной мембранной оксигенации или на непрерывной заместительной почечной терапии.

2) Пациенты с острым заболеванием: предлагается применение антикоагуляции профилактической интенсивности, нежели чем средней интенсивности или терапевтической интенсивности у пациентов с острым заболеванием, связанным с COVID-19, у которых нет подозрения или подтвержденной венозной тромбоэмболии .

Заметки: индивидуальная оценка риска тромбоза и кровотечения у пациента является важной при принятии решения об интенсивности антикоагуляции. Существуют модели оценки риска для расчета риска тромбоза и кровотечения у госпитализированных больных, но эти модели не были валидированы у пациентов с COVID-19. Панель экспертов отмечает, что антикоагуляция более высокой интенсивности может быть предпочтительной у пациентов, оцененных как имеющих высокий тромботический риск и низкий риск кровотечения.

В настоящее время нет прямых доказательств высокого качества, сравнивающих разные виды антикоагулянтов. Подбор определенного препарата (например, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин и т.д.) может быть основан на наличии препарата, требуемых ресурсов, опыта с данным препаратом, и с целью минимизации использования СИЗ или экспозиции сотрудников инфицированными COVID-19 пациентами, а также специфическими для пациента факторами (например, функции почек, анамнез гепарин-индуцированной тромбоцитопении, при подозрении на проблемы с всасыванием из ЖКТ).




#covid-19 #гематология #терапия #инфекционные_болезни

1 октября 2020 г. в журнале Practical Radiation Oncology опубликован обзор руководства ASTRO по мультидисциплинарному лечению метастазов в бедренную кость.

Предыдущие руководства фокусировались на лечении костных метастазов вообще или на вопросах гистологии. Это руководство полностью посвящено метастазам в бедренную кость.

В составлении руководства приняли участие хирурги-ортопеды (впервые), а также радиационные онкологи и терапевтические онкологи. Документ включает 13 рекомендаций.

THE TREATMENT OF METASTATIC CARCINOMA AND MYELOMA OF THE FEMUR: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE


#онкология #хирургия #травматология #ортопедия

01 октября 2020 г. American Gastroenterological Association опубликовала документ по лечению воспалительных болезней кишечника у пожилых пациентов.

Рекомендации:

- Диагноз воспалительной болезни кишечника должен быть рассмотрен у пожилых пациентов , обращающихся с диареей, ректальным кровотечением, со срочными позывами на опорожнение кишечника, абдоминальными болями, или с потерей веса, так как вплоть до 15 % диагнозов воспалительных болезней кишечника устанавливаются у пациентов старше 60 лет .

- Фекальный кальпротектин или лактоферрин могут помочь в рассмотрении приоритета пациентов с низкой вероятностью воспалительной болезни кишечника на эндоскопическую оценку. Пациенты, обращающиеся с гематохезией или с хронической диареей со средним или высоким уровнем подозрения на воспалительную болезнь кишечника, микроскопический колит или колоректальную неоплазию должны пройти колоноскопию.

- У пожилых пациентов с сегментарным левосторонним колитом в условиях дивертикулеза необходимо рассмотреть диагноз сегментарного колита, связанного с дивертикулезом, в дополнение к возможности болезни Крона или неклассифицированной воспалительной болезни кишечника.

- Будет важным выполнить комплексное первичное обследование пожилого пациента для установления краткосрочных и долгосрочных целей лечения и приоритетов.

- Врач должен выполнить стратификацию риска на основании вероятности тяжелого клинического течения, включая оценку на предмет перианального или пенетрирующего фенотипа, вовлечение длинного сегмента тонкой кишки (болезнь Крона), обширного колита (НЯК), анемии, гипоальбуминемии, повышения воспалительных маркеров и потерю веса, чтобы определить надлежащую терапевтическую стратегию.

- Системные кортикостероиды не показаны для поддерживающей терапии. Если они используются для индукции лечения, по возможности врач должен отдать предпочтение несистемным кортикостероидам (таким как будесонид) , либо даже начать раннюю терапию биолоджиками, если применение будесонида является не надлежащим для данного фенотипа болезни.

- Отбор кандидатов на иммуносупрессию должен основываться на возрасте пациента, а также на его функциональногм статусе, коморбидности, включая предшествующие неоплазии и вероятность инфекционных осложнений, а также слабость (хрупкость) пациента.

- По возможности пожилым пациентам необходимо отдать предпочтение ммуномодулирующему лечению с более низким риском инфекции или злокачественности (ведолизумаб , устекинумаб). Однако выбор лечения также включает оценку клинического контекста, эффективности лечения для специфических фенотипов, быстроты начала действия препарата, и способности к достижению ремиссии без применения кортикостероидов.

- Рассмотрение тиопуриновой монотерапии для поддержания ремиссии у пожилых пациентов должно сбалансировать удобство перорального пути применения и более низкой стоимости препарата, с относительно низкой эффективностью, медленным началом действия и повышенным риском немеланомных видов рака кожи и лимфомы у пожилых пациентов.



- У пожилых пациентов с воспалительными болезнями кишечника более выражено бремя коморбидности, чем у молодых пациентов. Оптимизация коморбидности важна для минимизации рисков, связанных с воспалительными болезнями кишечника и их лечением, и определяет подбор надлежащего препарата .

- Решение, когда и какую операцию проводить у пожилых с воспалительными болезнями кишечника, должно учитывать тяжесть болезни, влияние на функциональный статус и независимость пациента, риски и эффективность лекарственной терапии, и риски послеоперационных осложнений.

- При принятии решений необходимо учитывать повышенный риск переломов, венозной тромбоэмболии, инфекций, включая пневмонию, оппортунистические инфекции, герпес зостер, и риск кожных и некожных раков (включая лимфому).

- Необходимо рекомендовать пожилым пациентам получить необходимые вакцины, включая вакцину от гриппа, пневмококковую вакцину и вакцину от герпес зостер. По возможности вакцины должны быть применены до начала иммуносупрессии.

- При принятии решения по продолжению или прекращению наблюдения на предмет коло-ректального рака у пожилых пациентов с длительно существующим НЯК или болезнью Крона необходимо учитывать возраст, коморбидность, ожидаемую продолжительность жизни, возможность эндоскопической резекции участка поражения, и наличие показаний к операции по резекции толстой кишки.

#терапия #гастроэнтерология #геронтология

29 сентября 2020 г. в журнале American Journal of Obstetrics and Gynecology опубликована статья «Лечение хориоамнионита : доказательный подход».

Цель данной публикации — обзор существующих доказательств касательно лечения хориоамнионита.

- Лечение должно быть начато во время родовой деятельности, нежели чем в послеродовом периоде.

- Препаратами выбора являются: ампициллин + гентамицин, либо ампициллин / сульбактам. Пациентки, идущие на кесарево сечение, получат пользу от применения клиндамицина в момент наложения зажима на пуповину.

- После родоразрешения нет доказательств, что дополнительные дозы антибиотиков необходимы для снижения краткосрочной заболеваемости. Однако, если назначены антибиотики, то одна дополнительная доза достаточна .

- Для контроля материнской лихорадки рекомендуется применение парацетамола .

- Применение как минимум одной дозы бетаметазона или дексаметазона для индуцирования созревания легких плода, а также магния сульфат для нейропротекции плода, у пациенток с хориоамнионитом между 24 0/7 недель и 33 6/7 недель гестации, и, возможно, между 23 0/7 и 23 6/7 недель гестации, даст пользу новорожденному.

- Однако нельзя задерживать родоразрешение с целью завершения полного курса кортикостероидов и сульфата магния.

- Как только диагноз хориоамнионита установлен, необходимо рассмотреть родоразрешение вне зависимости от гестационного возраста.

- Если нет противопоказаний, необходимо рассмотреть индукцию и попытку родов. Пациентке может понадобиться более высокие дозы окситоцина для достижения адекватной активности матки.

- Вагинальное родоразрешение является более безопасным вариантом, и кесарево сечение должно применяться по стандартным акушерским показаниям.

- Обычно рекомендуется электронный мониторинг сердечной деятельности плода, хотя нет четких доказательств пользы от его применения.

#гинекология #акушерство

01 октября 2020 г. American Gastroenterological Association опубликовала обновление по оценке и лечению энтеропатий.
Рекомендации:

1) Обзор гистологических находок нужно проводить совместно с опытным патоморфологом, специализирующимся на гастроэнтерологии.

2) Серологическое тестирование является необходимым для точной диагностики целиакии. У пациентов с подозрением на целиакию, но с отрицательным результатом серологических тестов, необходимо выполнить замер общего иммуноглобулина А (IgA ). Пациент также должен быть протестирован на антитела к тканевой трансглютаминазе, IgA к дезаминированным пептидам глиадина, и антитела к эндомизию (IgA). Пациенты с уровнем общего IgA ниже уровня обнаружения и IgG против тканевой трансглютаминазы или дезаминированным пептидам глиадина, либо антитела к эндомизию, должны рассматриваться как имеющие целиакию с селективным дефицитом IgA, но не серонегативную целиакию.

3) Необходимо тщательно оценить диету пациента. Необходим забор и анализ дуоденальной биопсии во время серологического тестирования, чтобы определить воздействие глютена и точность результатов тестов.

4) У пациента должен быть собран тщательный лекарственный анамнез, с особым вниманием на блокаторы рецепторов ангиотензина 2, таких как олмесартан, а также анамнез путешествий, чтобы выявить потенциальную этиологию атрофии кишечных ворсинок. Это позволит направить пациента на дополнительное тестирование.

5) У пациентов необходимо выполнить анализ на связанные с болезнью варианты генов человеческого лейкоцитарного антигена. Результат должен быть тщательно интерпретирован. Отрицательный результат может быть использован для исключения целиакии у серонегативных пациентов.

6) Серонегативные пациенты с подозрением на целиакию, у которых имеется атрофия кишечных ворсинок и генетические факторы риска на целиакию, должны пройти эндоскопическое обследование через 1 — 3 года на безглютеновой диете, чтобы оценить улучшение в отношении атрофии кишечных ворсинок. После этого диагноз серонегативной целиакии может быть подтвержден на основании клинических и гистологических маркеров улучшения на безглютеновой диете.

7) Серонегативные пациенты с выявленной причиной энтеропатии должны получить соответствующее лечение. Контрольная биопсия может понадобиться, но возможно и не потребуется.

8) Пациенты с персистирующими признаками и симптомами, которые не реагируют на безглютеновую диету, и у которых в конце концов не выяснена этиология энтеропатии, должны получить лечение будесонидом.

#терапия #гастроэнтерология #лабораторная_ диагностика

02 октября 2020 г. American Society of Hematology опубликовало обновленное руководство по венозной тромбоэмболии: лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Рекомендации:

1) У пациентов с неосложненным тромбозом глубоких вен (ТГВ) предпочтительнее лечение на дому, нежели чем лечение в больнице.

2) У пациентов с ТЭЛА с низким риском осложнений предпочтительнее лечение на дому, нежели чем лечение в больнице.

3) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА предпочтительнее применение НОАК, нежели чем антагонисты витамина К.

4) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА не отдается предпочтение какому-либо отдельному препарату НОАК.

5) У большинства пациентов с проксимальным ТГВ предпочтительнее применение изолированной антикоагуляционной терапии, нежели чем применение тромболитической терапии в дополнение к антикоагуляции.

6) У пациентов с ТЭЛА и гемодинамическим угнетением (нарушением) предпочтительнее применение тромболитической терапии с последующей антикоагуляцией, нежели чем изолированная антикоагуляция.

7) У пациентов с ТЭЛА и с ЭХОКГ-признаками и/или биомаркерами, указывающими на дисфункцию правого желудочка, но без гемодинамических нарушений (субмассивная ТЭЛА), предпочтительнее изолированная антикоагуляция, нежели чем рутинное применение тромболитической терапии в дополнение к антикоагуляции.

8) У пациентов с обширным ТГВ, у которых применение тромболитической терапии считается надлежащим, предпочтительнее применение нацеленной катетерной тромболитической терапии, нежели чем системная тромболитическая терапия.

9) У пациентов с ТЭЛА, у которых применение тромболитической терапии считается надлежащим, предпочтительнее применение системной тромболитической терапии, нежели чем нацеленной катетерной тромболитической терапии.

10 и 11) У пациентов с проксимальным ТГВ и значительной существующей до этого кардио-пульмональной болезнью, а также у пациентов с ТЭЛА и с гемодинамическими нарушениями, предпочтительнее изолированная антикоагуляция, нежели чем антикоагуляция плюс введение фильтра нижней полой вены (кава-фильтра).

12 , 13 и 14) Для первичного лечения пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, которые провоцируются транзиторными факторами риска (пункт 12) или хроническими факторами риска (пункт 13), либо непровоцированные (пункт 14), предпочтительнее применение более короткого курса антикоагуляции для первичного лечения (3 — 6 месяцев), нежели чем более длительный курс антикоагуляции для первичного лечения (6 — 12 месяцев).

15 , 16 и 17) У пациентов с непровоцированным ТГВ и/или ТЭЛА, предлагается не использовать рутинно прогностические шкалы (пункт 15 , тестирование Д-димера (пункт 16) или УЗИ (пункт 17) для обнаружения остаточного венозного тромбоза с целью определения продолжительности антикоагуляции.

18) После завершения первичного лечения у пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА спровоцированных хроническими факторами риска, предпочтительнее длительная антитромботическая терапия, нежели чем прекращение антикоагуляции.

19) После завершения первичного лечения у пациентов с непровоцированным ТГВ и/или ТЭЛА, предпочтительнее длительная антитромботическая терапия, нежели чем прекращение антикоагуляции. Примечание: данная рекомендация не относится к пациентам с высоким риском кровотечений.

20) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, которые завершили первичное лечение и будут продолжать получать вторичную профилактику, предпочтительнее применять антикоагуляцию, нежели чем аспирин.

21) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, которые завершили первичное лечение и будут продолжать принимать антагонисты витамина К как вторичную профилактику, предпочтительнее применение международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0 — 3,0, нежели чем более низкие пределы (например 1,5 — 1,9) .

22) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, которые завершили первичное лечение и будут продолжать принимать НОАК для вторичной профилактики, предлагается применение стандартной или сниженной дозы НОАК.

23) У пациентов с рецидивом ТГВ и/или ТЭЛА во время терапевтического лечения антагонистом витамина К, предпочтительнее применение низкомолекулярного гепарина, нежели чем НОАК.

24а) У пациентов, у которых развивается ТГВ и/или ТЭЛА, спровоцированные транзиторными факторами риска, и у которых имеется анамнез предыдущей непровоцированной венозной тромбоэмболии, либо венозной тромбоэмболии, провоцированной хроническими факторами риска, предпочтительнее длительная антитромботическая терапия, нежели чем прекращение антикоагуляции после завершения первичной терапии.

24b) У пациентов, у которых развивается ТГВ и/или ТЭЛА, спровоцированные транзиторным фактором риска, и у которых имеется анамнез предыдущей венозной тромбоэмболии, которая также была спровоцирована транзиторным фактором риска, предпочтительнее прекратить антикоагуляцию после завершения первичной терапии, нежели чем проводить длительную антитромботическую терапию.

25) У пациентов с рецидивным непровоцированным ТГВ и/или ТЭЛА , рекомендуется длительная антитромботическая терапия , нежели чем прекращение антикоагуляции после завершения первичной терапии .

26) У пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА со стабильной кардио-васкулярной болезнью, которые начинают антикоагуляцию, и которые до этого принимали аспирин для модификации кардио-васкулярного риска, предпочтительнее отменить аспирин, нежели чем продолжать прием аспирина в течение антикоагуляционной терапии.

27 и 28) У пациентов с ТГВ с или без повышенного риска посттромботического синдрома, предлагается не использовать рутинно компрессионные чулки.

#терапия #хирургия #ангиохирургия

У пациента при обследовании по другим причинам обнаружили неразорвавшуюся артериовенозную мальформацию головного мозга. Возникает вопрос: лечить или просто наблюдать?

Этот вопрос обсуждается в обзорной статье в журнале Neurology, опубликованной 01 октября 2020 г.: «Артериовенозные мальформации головного мозга: обзор естественного течения, пато-биологии и вмешательств».

Вывод: остается противоречивым моментом – что лучше в плане долгосрочного прогноза - достичь облитерации неразорвавшихся артериовенозных мальформаций головного мозга при применении современных вмешательств с последующим меньшим риском инсульта или смерти, по сравнению с наблюдением и естественным течением данной патологии.

#ангиохирургия #нейрохирургия #рентгенология

от 24 сентября 2020 г.:

- Женщина 40 лет поступает с острой лихорадкой и головной болью.
- Диагностирован туберкулезный менингит.
- В анамнезе латентная туберкулезная инфекция в детстве.
- За 3 года до данного поступления было сотрясение головного мозга и тогда делали МРТ , которое и показало данную картину . Много обследований 3 года назад (см. таблицу 1) не позволило выявить причину данной картины на МРТ.

Авторы, с учетом настоящего диагноза туберкулезного менингита, ретроспективно заключили, что на МРТ 3х летней давности был очаг Рича. МРТ: картинки А и В трехлетней давности, картинки С и D - при данной госпитализации с менингитом.

Читать


#ангиохирургия #нейрохирургия #рентгенология #фтизиатрия

В журнале Arthritis Care & Research 03 Марта 2017 г. опубликовано руководство по лечению пациентов с синдромом Шегрена.

https://mokean.ru/files/143

В разработке руководства приняли участие около 40 специалистов.

Рекомендации:

По применению биологических агентов (биолоджиков):

1. Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа НЕ должны применяться для лечения симптомов сухости (sicca symptoms) у пациентов с синдромом Шегрена. Заметка: данная рекомендация не должна интерпретироваться как препятствие к применению ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа в ситуациях, когда имеется сочетание синдрома Шегрена с ревматоидным артритом или в других ситуациях, когда имеются показания к применению ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа для лечения воспалительного артрита.

2. Если ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа применяются при ревматоидном артрите или другой связанной патологии у пациентов с синдромом Шегрена, то врачу необходимо учитывать и производить мониторинг на:

- лимфому и другие онкологические заболевания. (Врачам необходимо помнить, что пациенты с первичным синдромом Шегрена имеют повышенный риск неходжкинской лимфомы);

- серьезные инфекции, включая туберкулез;
- инвазивные грибковые инфекции;
- реактивирование гепатита В;
демиелинизирующее заболевание;
- гепатотоксичность;
- цитопении;
- гиперчувствительность;
- серьезные инфузионные реакции.

3. Ритуксимаб может быть рассмотрен как терапевтическая опция при сухом кератоконъюнктивите у пациентов с первичным синдромом Шегрена, у которых обычное лечение, включая местные увлажнители, секретагоги, противовоспалительные средства, иммуномодуляторы и проведение окклюзии слезной точки оказались недостаточными.

4. Ритуксимаб может быть рассмотрен как терапевтическая опция при ксеростомии у пациентов с первичным синдромом Шегрена с определенными данными об остаточной продукции слюны, со значительным поражением ротовой полости, для которых обычное лечение, включая местные увлажнители и секретагоги оказались недостаточными.

5. Ритуксимаб может быть рассмотрен как терапевтическая опция у взрослых пациентов с первичным синдромом Шегрена, у которых имеются любой или все из перечисленных системных проявлений:



- криоглобулинемия, связанная с васкулитом;
- васкулит;
- тяжелый отек околоушной железы;
- заболевание легких;
- периферическая нейропатия, особенно мононеврит.

Примечание: у данных пациентов должен был быть недостаточный эффект от стандартной терапии БПРП и/или у них была неприемлемая токсичность от данных препаратов или кортикостероидов, или невозможность постепенного снижения дозы и отмены кортикостероидов.

6. Пациенты и врачи должны помнить, что хотя и редко, но применение Ритуксимаба может быть связано со значительным вредом и должны быть осторожны и проводить мониторинг на следующее при применении Ритуксимаба у пациентов с синдромом Шегрена:

- инфузионные реакции;
- синдром лизиса опухоли у пациентов с неходжкинской лимфомой;
- прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
- реактивация гепатита В с возможным фульминантным гепатитом;
- тяжелые кожные и слизистые реакции;
- инфекции;
- обструкция кишечника и перфорация;
- аритмии сердца;
- стенокардия;
- цитопении;
- серьезные бактериальные, вирусные или грибковые инфекции;
- у беременных и кормящих грудью, необходимо тщательно взвесить риск и пользу;
- врачу необходимо избегать применения живых вакцин у пациентов, применяющих Ритуксимаб.

Рекомендации по коррекции усталости:

1. Необходимо обучение физическим упражнениям для снижения усталости у пациентов с синдромом Шегрена.

2. Дегидроэпиандростерон НЕ рекомендуется для лечения усталости у пациентов с синдромом Шегрена.

3. Гидроксихлорохин может быть рассмотрен в определенных ситуациях для лечения усталости у пациентов с синдромом Шегрена.

4. Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа: этанерцепт и инфликсимаб НЕ рекомендуются для лечения усталости у пациентов с синдромом Шегрена.

Рекомендации по коррекции воспалительной мышечно-скелетной боли:

1. Гидроксихлорохин должен быть препаратом первой линии для лечения воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена.

2. Если Гидроксихлорохин не эффективен при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, то можно рассмотреть изолированное применение метотрексата.

3. Если изолированное применение Гидроксихлорохина или изолированное применение метотрексата не эффективно при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, то можно рассмотреть применение комбинации Гидроксихлорохин плюс метотрексат.

4а. Если комбинация Гидроксихлорохина плюс метотрексат не эффективна при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, то можно рассмотреть применение кортикостероидов коротким курсом ( 1 месяц или менее) в дозировке 15 мг или менее в день.

4б. Длительный курс (более 1го месяца) кортикостероидов в дозе 15 мг и более в день может быть полезен в лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, но необходимо предпринять усилия по подбору нестероидного препарата как можно быстрее.

5. Если Гидроксихлорохин и/или метотрексат или короткий курс (1 месяц или менее) кортикостероидов не эффективны при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, можно рассмотреть применение лефлуномида.

6. Если Гидроксихлорохин и/или метотрексат, кортикостероиды, или лефлуномид не эффективны при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, можно рассмотреть применение сульфасалазина.

7. Если Гидроксихлорохин и/или метотрексат, кортикостероиды, лефлуномид, или сульфасалазин не эффективны при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, можно рассмотреть применение азатиоприна.

8. Если у пациента с первичным синдромом Шегрена развивается вовлечение основных органов, азатиоприн может быть лучшим выбором, чем лефлуномид или сульфасалазин, для лечения всех внежелезистых проявлений, включая воспалительную мышечно-скелетную боль.

9. Если Гидроксихлорохин и/или метотрексат, кортикостероиды, лефлуномид, азатиоприн или сульфасалазин не эффективны при лечении воспалительной мышечно-скелетной боли у пациентов с первичным синдромом Шегрена, можно рассмотреть применение циклоспорина.

Источник


#иммунология #ревматология #терапия

В журнале Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология в выпуске за Март 2017 г. опубликовано обновление клинического руководства по функциональному зондированию с визуализацией пищевода (процедура FLIP, Functional Lumen Imaging Probe).

В руководстве описывается техника и рассматриваются показания по применению процедуры FLIP при ахалазии пищевода, эозинофильном эзофагите и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рекомендации:

1. Врач не должен выставлять диагноз или принимать решения по лечению только на основании результатов теста FLIP.

2. Тест FLIP является дополнительным инструментом для оценки динамики открытия пищеводно-желудочного соединения и оценки ригидности стенки пищевода.

3. Использование данного теста должно следовать особым протоколам и моделям анализа на основе состояния интересуемой болезни.

4. Врач не должен применять процедуру FLIP для рутинной диагностической оценки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Процедура FLIP не должна использоваться для диагностики эозинофильного эзофагита, но данная процедура может быть использована для оценки тяжести и терапевтического мониторинга данного заболевания.

Источник

#терапия #гастроэнтерология #хирургия #эндоскопия #гепатология

В выпуске за Март 2017 г. журнала Гастроэнтерология опубликована статья: "Риски и польза при длительном применении блокаторов протонной помпы: экспертный обзор и рекомендации по лучшей практике от Гастроэнтерологической Ассоциации".

Рекомендации:

1. Пациенты с Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и с осложнениями, связанными с кислотностью (например, эрозивный эзофагит или пептическая стирктура) должны принимать блокаторы протонной помпы для заживления в краткосрочном периоде и для длительного контроля симптомов. Обоснование: препараты блокаторы протонной помпы являются высокоэффективными для заживления эзофагита и для контроля симптомов ГЭРБ, и данная польза скорее всего превышает риски, связанные с применением препаратов блокаторов протонной помпы. Нет данных за или против препаратов блокаторов протонной помпы у пациентов без сипмтомов с зажившим эзофагитом или при применении препаратов более 12 месяцев.

2. Пациенты с неосложненной ГЭРБ, у которых имеется положительный эффект от короткого курса препаратов блокаторов протонной помпы, должны впоследствии попытаться прекратить или снизить дозу данных препаратов. Пациентам, которые не могут снизить дозу блокаторов протонной помпы, необходимо рассмотреть возможность амбулаторного эзофагиального импеданс-pH-мониторинга до того, как назначать длительную (пожизненную) терапию препаратами блокаторами протонной помпы, с целью отличить ГЭРБ от функционального синдрома. Лучшими кандидатами для данной стратегии могут быть пациенты с преобладанием атипичных симптомов или те пациенты, у которых отсутствует явная предрасположенность к ГЭРБ (ожирение по центральному типу, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Обоснование: короткий курс препаратов блокаторов протонной помпы является высокоэффективным при неосложненной ГЭРБ. Большинство пациентов с неосложненной ГЭРБ хорошо реагируют на короткий курс препаратов блокаторов протонной помпы и впоследствии способны снизить дозу препаратов ниже среднесуточной дозы. Учитывая, что пациенты, которые не могут снизить дозу препаратов, скорее всего будут принимать их пожизненно, то мы бы рассмотрели проведение тестов на заболевания, связанные с кислотностью в данной ситуации. Однако, нет доказательств высокого качества, на которых можно было бы основывать данную рекомендацию.

3. Пациенты с пищеводом Барретта и с ГЭРБ с симптомами должны длительно принимать блокаторы протонной помпы. Обоснование: препараты блокаторы протонной помпы показали явную симптоматическую пользу и возможно пользу в виде снижения прогрессирования пищевода Барретта. У данных пациентов вероятна чистая польза от длительного применения препаратов блокаторов протонной помпы.

4. Пациентам с пищеводом Барретта и с ГЭРБ без симптомов можно рассмотреть возможность длительного применения препаратов блокаторов протонной помпы. Обоснование: имеются данные низкого качества, что препараты снижают прогрессирование пищевода Барретта, но данные по побочным эффектам препаратов блокаторов протонной помпы также низкого качества. Так как нет данных высокого качества по обеим сторонам данного вопроса, данная рекомендация является слабой и решение должно приниматься в индивидуализированном порядке с каждым пациентом.

5. Пациенты с высоким риском кровотечения, связанного с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), должны принимать блокаторы протонной помпы, если они продолжают прием НПВС. Обоснование: блокаторы протонной помпы являются высокоэффективными по способности профилактики связанного с язвой кровотечения у определенной группы пациентов, которые принимают НПВС и данная польза вероятно превышает риски от применения препаратов блокаторов протонной помпы.

6. Необходимо периодически пересматривать дозировку препаратов блокаторов протонной помпы при длительном применении таким образом, чтобы применялась наименьшая эффективная доза для контроля болезни. Обоснование: пациенты, длительно применяющие препараты блокаторы протонной помпы, очень часть получают дозы выше, чем необходимо для контроля их болезни. Учитывая, что снижение дозы очень часто довольно успешно, логично периодически переоценивать дозировку препарата с целью применения наименьшей эффективной дозы.

7. Пациенты, длительно принимающие блокаторы протонной помпы, не должны рутинно принимать пробиотики с целью профилактики инфекции. Обоснование: нет данных за или против применения пробиотиков с целью профилактики инфекции у пациентов, длительно принимающих препараты блокаторы протонной помпы.

8. Пациенты, длительно принимающие блокаторы протонной помпы не должны рутинно повышать прием кальция, витамина В12 или магнезии более рекомендованной дневной дозы. Обоснование: нет данных за или против применения витаминов или добавок более рекомендованной дневной дозы. Многие взрослые получают менее рекомендованной дневной дозы по витаминам и минералам, и у данных пациентов будет резонным увеличить дневное потребление витаминов и минералов вне зависимости от применения препаратов блокаторов протонной помпы.

9. Пациенты, длительно принимающие препараты блокаторы протонной помпы, не должны рутинно проходить скрининг или мониторинг плотности минеральных веществ костной ткани, креатинин сыворотки крови, уровень магнезии или витамина В12 в крови. Обоснование: нет данных за или против проведения тестов, специально назначенных пациентам, длительно принимающим препараты блокаторы протонной помпы. Такой скрининг можно предложить (например, тесты на дефицит железа или витамина В 12), но он не имеет доказанной эффективности.

10. Определенные препараты из группы блокаторов протонной помпы не должны выбираться на основании возможных рисков. Обоснование: нет убедительных данных, чтобы провести рейтинг препаратов блокаторов протонной помпы по риску.

Источник


#терапия #гастроэнтерология #хирургия #эндоскопия #гепатология